Firma:	_____________     
______________________	Ort, Datum
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Gemeinde Ammersbek	Hinweise:
Der Bürgermeister	Der Antrag ist mindestens 14 Tage vor 
Bürgeramt - Ordnungswesen	Beginn der Arbeiten einzureichen!
Am Gutshof 3
	Diesem Antrag ist ein Verkehrszeichen-
22949 Ammersbek	plan beizufügen (Tagesbaustellen ausge-
	nommen) !

Antrag auf Anordnung zur Sicherung einer Arbeitsstelle/Aufgrabestelle gem. § 45 Abs. 6 StVO

In der Gemeinde Ammersbek, ______________________________________________(Straße) sollen folgende Arbeiten durchgeführt werden:

	Kabelverlegungsarbeiten; 
lt. Anlagebogen (ist unbedingt beizufügen)
	Kanalisationsarbeiten

Verlegung von		Hausanschlussleitungen
		Versorgungsleitungen
		sonstiges; nämlich: ____________________________

Beginn der Arbeiten:	_____________	     
Dauer der Arbeiten:	_____________

Zur Durchführung der Arbeiten sind Aufgrabungen im

 Gehweg/Seitenraum		 Radwegbereich	 Fahrbahnbereich	 am Fahrbahnrand

erforderlich.

Es handelt sich um eine Tagesbaustelle:	 ja	 nein
Arbeitsgeräte stehen während der täglichen 
Arbeitszeit auf der Fahrbahn:	 ja	 nein

Die Arbeitsstelle liegt  innerhalb  außerhalb der verkehrlichen Ortsdurchfahrtsgrenzen.

Die Fußgänger/Radfahrer können im Gehweg/Radwegbereich 
an der Aufgrabestelle vorbeigeführt werden:	 ja	 nein

Eventueller Linienbusverkehr wird beeinträchtigt:	 ja	 nein

Verantwortlich für die Verkehrssicherung vor Ort (während und nach der täglichen Arbeitszeit) ist

Name:      	Vorname:      
Anschrift:      	Tel.-Nr.:      

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Unterschrift, Stempel der Firma