Antrag

auf Herstellung einer Baustellenüberfahrt

gem. der Satzung über die Sondernutzung an öffentlichen Straßen in der Gemeinde Ammersbek vom 13.03.2000 in Verbindung mit dem Straßen- und Wegegesetz Schleswig-Holstein

Antragsteller:____________________________________________________________

Anschrift:_______________________________________________________________

Telefon:______________________________________

Lage des Grundstückes: 22949 Ammersbek,____________________________________

Flur:____________                 Flurstück:_____________

Grundstückseigentümer:____________________________________________________

Vorhandene Gehwegbreite:__________m; vorhandene Gehwegbefestigung aus:________

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Im Bereich der geplanten Überfahrt befinden sich:

  Kabelschächte		  Kabelschränke		  Straßenleuchten

  Straßenbäume		  Straßenabläufe		  Sonstiges

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Ich bin als Grundstückseigentümer mit der Herstellung der Überfahrt einverstanden.
Nach Fertigstellung der hochbaulichen Anlage verpflichte ich mich, dieses der Gemeinde anzuzeigen.
Die Wiederherstellung des Gehweges wird von der Gemeinde Ammersbek vorgenommen; die Kosten werden von mir erstattet.

Mir ist bekannt, dass die Überfahrt von der Gemeinde Ammersbek hergestellt wird. Ich verpflichte mich als Antragsteller alle damit verbundenen Kosten – einschl. der Kosten für das Versetzen oder Verändern von Verkehrszeichen, Beleuchtungsmasten u.ä. – zu erstatten.

Hierfür leiste ich einen von der Gemeinde noch bekannt zugebenen Kostenvorschuss.

Bei evtl. erforderlich werdenden Anpassungsarbeiten an Versorgungsleitungen verpflichte ich mich, die damit verbundenen Kosten den Leitungsverwaltungen gesondert zu erstatten.

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( Ort / Datum )					( Unterschrift Grundstückseigentümer )

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( Ort / Datum )					( Unterschrift Antragsteller )

Anlagen: Folgende Unterlagen habe ich beigefügt:

	  Lageplan im Maßstab 1:500 mit Eintragung der Überfahrt

	  Ausführungsskizze ohne Maßstab

	  Sonstiges:______________________________________________________